Votre morphologie ?
Taille (en cms) ?
....
(en kgs) ?
Combien de repas, prenez vous par jour: Plus de 3 repas
Moins de 3
3 repas
....
Combien de fois, par semaine mangez vous du poisson ?: Plus de 2 fois par semaine
1 à 2 fois par semaine
Jamais
Combien de légumes et fruits mangez vous par jour ? : Plus de 5 par jours
1 à 5 par jours
Jamais
Mangez vous chaque jour des aliments complets ? (riz, céréales, pâtes,légumes secs)
Oui
Non
Limitez vous votre alimentation riche en matière grasse ? Oui
Non
Mangez vous plusieurs fois par semaine des sandwichs, pizzas, frites, nourritures "fast food".. ? Plus 1 fois par semaine
1 fois par semaine
Jamais
Consommez vous souvent des encas sucrés ? Oui
Non
Mangez vous à heure fixe ? Oui
Non
Grignotez vous ? Oui
Non
.....
Parce que vous avez faim ? Oui
Non
Parce que vous vous ennuyez ? Oui
Non
Buvez vous 1,5 l d'eau par jour ? Oui
Non
Buvez vous des boissons sucrées ? Oui
Non
Buvez vous de l'alcool régulièrement ? (plus de 2 verres de vin par jour)
Oui
Non
Prenez vous souvent du café ? Oui
Non
Avez vous déjà suivi un régime ?
Oui
Non
....
Lequel ? ....
Pourquoi celui ci n'a-t-il pas réussi ?
Etes vous suivi médicalement ? Oui
Non
.....
Pour quel motif ?
Avez vous des problèmes de diabète ou cardio vasculaire ? Oui
Non
Faites vous de la retention d'eau ou avez vous des ballonnements ? Oui
Non
Etes vous essouffle ? Oui
Non
Fumez vous ? Oui
Non
....
Vous etes vous arrêté de fumer dernièrement ? Oui
Non
Etes vous enceinte ? Oui
Non
....
ou etiez vous enceinte il y a peu de temps ? Oui
Non
Avez vous des problèmes digestif ? Oui
Non
Vous sentez vous souvent fatigué ?
Oui
Non
Etes vous stressé ?
Oui
Non
avez vous un travail sédentaire ?
Oui
Non
Avez vous une activité physique ? de la marche ...
Oui
Non
........
Si Oui,
Combien de temps par jour (en minutes)