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Ce bilan est entièrement gratuit


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Vous êtes :
Votre age ?
Moins de 20 ans De 20 à 45 ans Plus de 45 ans
Date de Naissance Pour cadeau eventuel si commande

Que désirez vous ?


Dans le cas de la perte ou de la prise de poids Combien (en kgs)

Etes vous motivé ?

Votre morphologie ?

Taille (en cms) ? .... (en kgs) ?

Votre alimentation ?

Combien de repas, prenez vous par jour:
Plus de 3 repas Moins de 3 3 repas ....


Combien de fois, par semaine mangez vous du poisson ?:
Plus de 2 fois par semaine 1 à 2 fois par semaine Jamais


Combien de légumes et fruits mangez vous par jour ? :
Plus de 5 par jours 1 à 5 par jours Jamais

Mangez vous chaque jour des aliments complets ? (riz, céréales, pâtes,légumes secs)
Oui Non

Limitez vous votre alimentation riche en matière grasse ?
Oui Non


Mangez vous plusieurs fois par semaine des sandwichs, pizzas, frites, nourritures "fast food".. ?
Plus 1 fois par semaine 1 fois par semaine Jamais

Consommez vous souvent des encas sucrés ?
Oui Non


Mangez vous à heure fixe ?
Oui Non

Grignotez vous ?
Oui Non .....
Parce que vous avez faim ? Oui Non

Parce que vous vous ennuyez ? Oui Non

Buvez vous 1,5 l d'eau par jour ?
Oui Non

Buvez vous des boissons sucrées ?
Oui Non

Buvez vous de l'alcool régulièrement ? (plus de 2 verres de vin par jour)
Oui Non

Prenez vous souvent du café ?
Oui Non

Votre sante ?

Avez vous déjà suivi un régime ?
Oui Non ....
Lequel ?
....
Pourquoi celui ci n'a-t-il pas réussi ?


Etes vous suivi médicalement ?
Oui Non .....
Pour quel motif ?

Avez vous des problèmes de diabète ou cardio vasculaire ?
Oui Non

Faites vous de la retention d'eau ou avez vous des ballonnements ?
Oui Non


Etes vous essouffle ?
Oui Non

Fumez vous ?
Oui Non ....
Vous etes vous arrêté de fumer dernièrement ?
Oui Non

Etes vous enceinte ?
Oui Non ....
ou etiez vous enceinte il y a peu de temps ?
Oui Non

Avez vous des problèmes digestif ?
Oui Non


Vous sentez vous souvent fatigué ?
Oui Non


Etes vous stressé ?
Oui Non


avez vous un travail sédentaire ?
Oui Non


Avez vous une activité physique ? de la marche ...
Oui Non ........
Si Oui, Combien de temps par jour (en minutes)

Suivi

Etes vous interessé par un suivi régulier gratuit ?
Oui Non

Faites nous vos remarques





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